Taiwan USMLE note

  [D-xylose test] 橫跨step 1 跟step 2 CK 的主題~ 感謝網友投稿! step 2 CK UW2198 D-xylose test原理 在小腸近端 (ileum)吸收D-xylose 這種單糖 不需要enzyme分解成單醣 所以即使是enzyme缺乏, 例如 chronic pancreatitis, D-xylose 一樣可以吸收 (D-xylose test(-)), 因為mucosa是好的 所以D-xylose test (+)的病只有celiac disease, 因為破壞 villi, 所以無法吸收單醣 D-xylose 口訣: celi → villi 其他病都是 D-xylose test(-) 怎麼知道身體有沒有從 小腸近端 吸收 D-xylose? 吸收之後, 會進入血液, 血液變成urine, 驗urine中的D-xylose 所以如果urine 中的D-xylose少, 那就代表吸收有問題 所以 D-xylose test (+) 那些病會造成 D-xylose test(+)偽陽性? 1. GFR低: kidney有問題, 無法排除 D-xylose, 造成身體明明有吸收, 卻無法在urine驗到, 以為沒有吸收 2. delay gastric emptying, 胃不排空, 所以根本沒有 D-xylose到 小腸, 所以小腸雖然正常, 但是沒有D-xylose給他吸收, 所以當然urine驗不到, 但是其實 小腸 是正常的 3.SIBO 因為細菌太多, 所以細菌把 D-xylose ferment發酵掉, 沒有剩下的 D-xylose給小腸吸收 所以雖然小腸吸收功能正常, 但是沒有D-xylose給他吸收 **所以想要確診 Celiac, 在測到D-xylose test(+)之後, 會先給藥 rifaximin, 排除 SIBO的偽陽性, 然後再測一次 D-xylose test一樣(+), 才會說是真的 Celiac 補充: Celiac是在duodenum, 或是近端 jejunum (也就是D-xylose test的地方) Crohns 是在terminal ileum, 太後端了, 不是 D-xylose test的地方, 所以Crohns不會造成 D-xylose test異常, 所以...

假設有個人不知道meninge就是 dura mater, arachnoid, pia mater 然後影響這三者之間，可能造成inflammation of meningie 然後他就開始狂做Uw題目 假設有一題UW題幹給 When the patient's hip is flexed, she is unable to fully extend her knee because of pain.   好他認出Kernig's sign的PE finding 然後答案是meningitis 他就以為然後死背Kernig sign: painful passive extension of the knee when the thigh is flexed at the hip=  meningeal irritation 還做成anki死背 每天背,每天複習 painful passive extension of the knee when the thigh is flexed at the hip=  meningeal irritation painful passive extension of the knee when the thigh is flexed at the hip=  meningeal irritation painful passive extension of the knee when the thigh is flexed at the hip=  meningeal irritation 但是他並沒有真正的懂，他並沒有疑問, meninge是什麼? 在解剖圖長怎樣? 所以下次題目又給同樣Kernig's sign的PE finding, 但答案沒有meningitis 他就選不出來另外一題的答案是SAH 因為他不知道 meninge就是 dura mater, arachnoid, pia mater SAH也會irritatie meninge 因為他只是死背答案，以為檢討UW題目就是在學習 但是Uw的詳解是救不了底子，所以要真正先讀書看影片，整理筆記，先把底子弄好，才能開始大量做題 沒有先把底子打好，就開UW來做的下場就是，做完UW2000-3000題，還是沒辦法去考...

一、概念: CRISPR/Cas9是原核生物的免疫機制,目的是讓細菌受過嗜菌體(Bacteriophage,感染細菌的病毒)感染之後,下一次在遇到同樣的嗜菌體, 就可以快速殺掉 要達到這個目的, 就要先擷取嗜菌體的基因片段,放進自己的基因資料庫,下次遇到同樣的嗜菌體, 經比對基因片段, 就快速殺掉他 二、詳細機制: 1.現在有一隻嗜菌體感染細菌, 細菌把嗜菌體的基因片段放進自己基因資料庫的紀錄裏面(稱為crispr序列),希望下次遇到同一隻,可以快速殺掉同樣的嗜菌體 2.細菌康復 3.細菌又遇到一隻嗜菌體感染,細菌搜尋自己的基因資料庫(crispr序列), 有沒有遇過同樣的嗜菌體, bingo, 有ㄝ! 4.所以細菌把自己的crispr序列 DNA transcript轉錄成RNA, (過程省略)反正做出crRNA跟tracrRNA的結合體(稱為RNA結合體好了),包含那隻嗜菌體的基因序列 (所以是可以跟嗜菌體的基因序列互補結合的) 5.要開始殺嗜菌體了! RNA結合體過去辯認嗜菌體的基因片段,可以對的上!然後就把Cas9召喚過來(Cas9實際結合的是基因片段旁邊叫PAM的片段,不重要) 6.Cas9 是什麼?是個DNA endonuclease, 可以切DNA nucleotides, 製造DNA斷端(雙股,強調雙股是因為,後面講到人體,單股跟雙股斷裂,DNA repair的方式會不一樣) 7.所以Cas9就把嗜菌體的基因切斷了!嗜菌體死掉!成功消滅病毒 三、應用到真核生物包含人類的細胞,有一些修改,  1.細菌有cas9,人類沒有,所以要送進人類細胞,送的方式很多,主要是把Cas 9跟 RNA結合體一起送進人類細胞 (RNA結合體在細菌是crRNA跟tracrRNA, 到人類就直接變成一個叫guide RNA(gRNA)) 2.送進人類細胞的Cas 9跟 gRNA 會尋找人類細胞的基因序列有沒有可以配對的,有的話, Cas9就把那段基因切斷 3.現在製造出了人類基因的雙股斷端, 人類本來就有2種修復雙股斷端的機制,一種叫NHEJ,另一種叫HEJ:    (1) nonhomologous end joining (NHEJ): 直接把折斷的兩根接起來,中間失去的序列不管她,所以會跟原本不一樣(不同源,所以叫nonhomologous)...

在考古題文化及從小到大的淺碟式考題影響 , 很容易慣性 '' 用背的 '', 而不是 '' 用想的 '', 而沒發現 '' 用背的 '' 可以應付國考 , 但是無法應付 USMLE step 1, 因為考試的題目都不會是看過的 (即使是NBME, UW 都不會完全一樣 ), 甚至有很多假設性的實驗題 , 考的是實實在在的應用已知知識的能力 , 去推論在未知的情境 如何從 '' 用背的 '' 讀書方式 , 改變成 '' 用想的 ''?  個人覺得這是從 UW 答對率 <50% 提升到 >50%, 的關鍵 舉例 : 為什麼 Graves disease 會  Pretibial myxedema? AMBOSS 寫 dermal fibroblast stimulation and deposition of glycosaminoglycans in connective tissue 1. 方法一 : 用背的 : 背 fibroblast 會造成 GAG 堆積 , 結束 , 下一題   2. 方法二 : 用想的 : 問自己為什麼 , 要在不疑處有疑 , 一步一步拆解到最小單位 , 每一步都要搞懂 , 首先, Graves disease是什麼? 是autoimmune疾病,抗體 過度刺激TSH receptor autoantibodies 造成thyroid gland分泌太多thyroid hormone→hyperthyroidism, 會diffuse goiter autoimmune過度活化的B and T cells 會刺激 fibroblast增生 為什麼 fibroblast 會造成 glycosaminoglycans 堆積 ? fibroblast 是什麼 ?  GAG 是什麼 ? 可以查 AMBOSS 關鍵字 , 發現自己這個部分不太懂 ( 可能大三大四讀過但太久遠忘光 , 也可能以前就囫圇吞棗沒搞清楚 ……) 於是在 osmosis 搜尋  glycosaminoglycans, 看到有個 5 分鐘的影片 E...

小比較:  type 4 RTA 因為aldosterone沒作用, 酸血症 (可能因為cortisol太少) Liddle/SAME 因為等同aldosterone的作用太多 (其實不是真的aldosterone, 是ENaC或cortisol), 鹼血症 Typr 4 RTA跟Liddle/SAME的lab 都是 aldosterone少 但Type 4 RTA 是真的少, Liddle/SAME是 因為其他東西發揮了aldosterone的作用 (是ENaC或cortisol),所以負回饋→aldosterone少  詳細大圖看: https://drive.google.com/file/d/1YA-NKCursJAqWsYf5adoc8P3xKI2npYA/view?usp=sharing

  0. lactic acidosis是一種high AG metabolic acidosis 1.為什麼喝酒會造成 lactic acidosis,並且造成fasting hypoglycemia, 並且造成ketoacidosis,並且造成hepatosteatosis脂肪肝? 因為酒精代謝會產生很多NADH, 所以NADH/NAD+ ratio↑ in liver (1)lactic acidosis Glucose糖解完(glycolysis)的產物pyruvate,有4條路走:    1.alanine (透過ALT (+B6)作用)   2.OAA (mitochondria內,要耗ATP+CO2,透過PC(Pyruvate carboxylase (+biotin))      (可作為TCA cycle原料,或是用於糖質新生gluconeogenesis)   3.acetyl-CoA(mitochondria內,要耗NAD+,釋放一個CO2,透過PDH(Pyruvate dehydrogenase (+B1, B2,          B3,B5,lipoic acid))     (可轉去做TCA cycle)   4.lactate (要耗NADH,透過LDH(Lactic acid dehydrogenase+B3)     (這條把pyruvate變成lactate就是無氧呼吸的機制(anaerobic glycolysis),產生2個ATP(算少的)來用,是RBC        (因為RBC沒有細胞核跟胞器(粒線體)不能有氧呼吸), WBCs, kidney medulla, lens, testes, and cornea的主        要機制major pathway) 因為現...

  GI 腸胃 道 調控激素 最重要 4 個 : gastrin, CCK, secretin, GIP,      參考資料 FA2018 p.365, BRS physiology p,196 Hormone 分泌的人 source 作用 action 如何被調控 regulation 備註 note Gastrin 胃泌素 G cell ( 胃的 antrum, 十二指腸 duodenum) ( 口訣 : A G 標準是 12 , 十二指腸跟 antrum 分泌 Gastrin, G cell) 1.↑ 胃酸分泌 ( 所以叫胃泌素 )( 刺激 parietal cell 分泌 HCl) 2.↑gastric mucosa 增長 ( 目的增加分泌胃酸 )( 類似 gastrin-secreting tumor 就會增加 RNA 合成轉錄 protein) 3.↑ 胃 motility ( 幫助消化 ) 一、增加分泌的情況 : (1)stomach distension 撐大 ( 代表有食物來了 , 趕快分泌胃酸 ) (2)alkalinization( 遇到鹼性食物 , 把它酸化 ) (3)amino acid, peptide( 該上工囉 , 主要是 phenylalanine, tryptophan) (4)GRP (gastrin-releasing peptide) 刺激 vagal stimulation 迷走神經 , 增加分泌 gastrin( 因為 vagus 是用 GRP 而非 Ach 來刺激 G cell 分泌 gastrin, 所以只能 block Ach 的 atropine 不能夠 block vagus 刺激的 gastrin 分泌 ) 二、減少分泌的情況 : (1) 被自己的產物 H+ 抑制 pH<1.5 (2)somatostatin 抑制 1.chronic 用 PPI 會增加 gastrin 分泌 ...